常女士近1年来心情不好过。原因是1年多前因为宫颈CIN,高度病变,做了腹腔镜下全子宫切除术手术。手术后复查发现高危型HPV阳性,阴道细胞学检查有异常。这意味着宫颈的癌前病变切了子宫后,阴道也可能有阴道的癌前病变。如果得不到恰当的治疗,阴道的癌前病变有继续发展的风险。后来,一次的阴道镜下活检发现了阴道的高度病变。这一结果,连她的原主治医生也紧张起来了。 其实难怪原主治医生紧张。因为子宫切除以后的阴道高度病变的处理,困难很大。由于子宫切除,膀胱后壁粘连在残端,小肠粘连在残端。如果需要切阴道上段,手术副损伤的几率增加,手术风险增大。因为处理阴道的癌前病变,出现膀胱,输尿管或肠管损伤,代价太高。 本人受邀会诊。 以下是本人的分析。 1.阴道活检提示高度病变,提示阴道部位存在高度病变,不排除阴道残端看不到的部位存在浸润癌风险。 2.如果明确阴道存在浸润癌或癌前病变,处理方式完全不同。前者依靠放疗,后者手术切除。 3.盆腔MRI有助于明确阴道残端是否存在肿块,是否有浸润癌,全面的阴道镜检查有助于了解阴道可见部位病灶分布,指导手术切除的部位和范围。4.根据经验,阴道上段,特别是阴道残端缝合的地方,是高度病变的最容易发生的地方。 病人按照我们的要求完成了盆腔MRI检查,阴道镜检查。MRI没有发现阴道残端肿块。阴道镜检查提示仅仅是阴道残端的一个侧角有癌前病变的病灶。于是,我们决定采用手术治疗。 手术治疗的步骤: 1.手术前准备,输尿管插管,残留输尿管支架。阴道残端和阴道上段切除之后进行膀胱美兰实验,排除膀胱损伤。 2.术前谈话。包括风险,手术的局限性。 3.手术途径 腹腔镜分离粘连在阴道残端的小肠,分离输尿管下段至子宫动脉位置。充阴道以袖套法分离膀胱,直肠前阴道壁,侧壁。一直到阴道顶端腹膜,两侧阴道角。 4.手术顺利。手术病理报告是阴道上皮内瘤变(高度病变)。术后恢复顺利。 治疗后1年内复查2次。阴道细胞学和HPV转阴。 HPV疫苗巩固治疗 .HPV16/18型阳性病人复发率较高,且进展为阴道癌的风险比其他的高。术后建议应用2价的HPV疫苗治疗。因该种疫苗的佐剂专利,容易更好的激活免疫反应,从而更好的清除病毒。 体会 因宫颈CIN 进行了子宫切除的病例不少。这类病人需要长期的随访,警惕阴道残端高度病变发生,警惕阴道残端癌。一旦出现了阴道高度病变,务必完全切除病灶。高度病变常常隐藏在阴道残端,而完全,准确切除这部分的阴道壁需要医生的认识,胆量和患者的理解,配合。
多数被诊断为CIN的病人,会非常的焦虑不安。以为自己得了宫颈癌,甚至觉得命将不长了。几天前,有个30多岁的患者,检查到有CIN2,吓得茶饭不思,以泪洗面,甚至写好遗嘱。CIN是什么?英文Cervica
肿瘤这病,一看就令人生畏。得了肿瘤,意味着生命受到威胁、劳动力丧失和生活质量的明显下降。如果能够在疾病的早期发现并及时有效的处理,以上的问题就可以减少一些。如果在肿瘤发生之前就确诊出来,我们就不必要花很大的代价。医生和普通老百姓都希望,肿瘤出来之前就能够诊断出来,及时阻断肿瘤的发展。 然而,多少人会在自己表面上很健康的时候想到肿瘤这种可怕的疾病?多少人会在花钱和时间去检查?或者,如果身体有这样或那样不舒服的时候,疼痛,流血,分泌物不同往常的时候,谁能够肯定的告诉我们究竟有无癌症?目前,很多肿瘤还没办法早期诊断,往往一发现就已经是中晚期的肿瘤。妇科的宫颈癌是为数不多的可以早期和癌前病变阶段得到诊断的疾病。甚至,还可以预测哪些人群是宫颈癌的发稿发人群。 从表面上健康的人群中发现宫颈癌高度危险人群的方法,就是宫颈癌的筛查。 宫颈癌的筛查不是治疗。它只是将可能有问题的人群挑选出来,没问题的人群只要按筛查计划定期检查就行了,被发现是有问题的人群需要进一步检查来确定其是否存在癌变或癌前病变。但不管是属于有问题还是没有问题的人,都是比较幸运的:没问题的人可以生活的更加心安,有问题的人将及时得到治疗,阻断肿瘤的继续发展,避免了数年之后得晚期宫颈癌的危险。 宫颈癌曾经是全世界范围内最严重威胁妇女生命健康的疾病之一。而今在发达的国家,由于国家强制性的免费的宫颈癌筛查计划,宫颈癌的发病率和死亡率已经降到非常低的水平。我国在70-90年代,有国家和单位的免费的宫颈癌筛查,我国大城市妇女的宫颈癌死亡率降低了70%-90%。现在,虽然生活改善了,但缺乏政府主导的大规模的宫颈癌筛查,宫颈癌的发病率和死亡率反而上升!可见,宫颈癌筛查是多么的重要! 不同于身体其他器官,像肺、胃、肝脏、大肠等,需要特别的仪器才能检查,并且不能反复检查,宫颈是很容易暴露检查的。医生可以在宫颈表面轻而易举地取到脱落细胞。应用宫颈的脱落细胞可以很早起发现肿瘤。目前有两种方法适用于宫颈癌筛查:阴道细胞学检查和人乳头瘤病毒(HPV)检测。 阴道细胞学检查已经有60年的历史。美国病理学家发明了一种应用宫颈刮片检查宫颈癌。该方法应用在宫颈癌普查,使得宫颈癌的死亡率下降90%。不少没有任何症状,宫颈表面看起来没有异常的妇女经这种方法发现了早期癌症。这种方法已经有了不少改进。现在主要是液基细胞学。用一个特制的刷子,在宫颈管和外口刷一圈,然后将刷子放到一个细胞保存液中。实验室人员经过处理,将细胞转移并固定到玻璃片上。病理学家在显微镜下检查里面的细胞是否存在不正常的细胞,是否存在癌细胞。如果报告有问题,则需要进一步检查以确定或排除宫颈癌或癌前病变。 人乳头瘤病毒检测应用于宫颈癌筛查有20多年历史。近年来,发现这种方法筛查宫颈癌的价值更高。为什么查病毒可以查癌?很奇怪的现象是,宫颈癌总是和高危型人乳头瘤病毒有关。在宫颈癌和癌前病变的标本中,99.9%发现HPV基因片段。研究发现,高危型HPV可以侵入宫颈的生长活跃的细胞中,并整合到细胞的遗传中心的基因组中,引起细胞恶性倾向或癌变。而没有高危型HPV感染的妇女发生宫颈癌的几率非常低。因此,科学家有了共识:高危型HPV是宫颈癌发生的始动因素,没有HPV就没有宫颈癌。由于查HPV基因用化学方法,机器操作,减少了人为疏漏,其发现宫颈癌和癌前病变的敏感性明显提高。 宫颈癌筛查有多种方案:联合阴道细胞学和HPV检测、单独阴道细胞学、单独HPV检测。 阴道细胞学检查的优点是可以将宫颈病变的程度报告出来,可以分未见肿瘤细胞、不能明确意义的非典型细胞、低度病变、高度病变和癌变。但存在30%-40%的漏诊可能。故如果单独阴道细胞学检查阴性,需要每年检查一次。通过比较短的间隔时间检查,减少漏诊带来的不良后果。 HPV检测阳性,表明存在宫颈癌发生的危险因素,并不能立即说明宫颈目前有无癌变或癌前病变。但如果是阴性,则提示宫颈癌发生的几率很低。20-29岁女性正是性活跃期,整个年龄段的感染率很高,一过性感染率达到30%。多数人在感染后18个月内可以通过身体的免疫系统将病毒清除而转阴,如高危型HPV持续性存在,就是宫颈癌的危险因素了。所以,30岁以上女性,高危型HPV阳性,可以认为是HPV持续存在。HPV持续存在者,提示她可能存在宫颈癌或癌前病变或在以后的日子里比一般人群更加容易得宫颈癌。 对于多数人来讲,如果不能坚持定期的宫颈癌筛查的话,联合阴道细胞学和HPV检测可能是最好的选择。它的敏感性最好。如两个均为阴性者,筛查的间隔时间可以3-5年。当然,任何一个阳性,均需要由妇科肿瘤医生进行评价。 假如宫颈癌筛查过程发现问题,其治疗的措施要由组织学来决定。医生可能会要求做阴道镜检查,在阴道镜的指引下活检,活检的东西会送到病理学专家那里。癌前病变、早期癌变、浸润癌或没有病变,治疗的措施不同。如果严格按照医学指南操作,患者可以以最小的代价治好病。在更个过程中,准确找到某个有问题的人,是最为关键的。在茫茫人海中,能准确找到嫌疑犯的警察是立功最大的。这就是宫颈癌的筛查。(彭永排2016/6/14于平远县人民医院)本文系彭永排医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
病房有个46岁的病人,检查出CIN2-3。我们建议她先行宫颈锥切手术,然后根据病理结果决定下一步治疗方案。该女士没有生育要求,还有腺肌症,一定要求同时行子宫切除手术。我们认为这样违反医学常规,不能满足她的要求。尽管苦口婆心的讲道理,她还是走了。CIN的病人,要慎重行全子宫切除手术。对于CIN2-3的高度宫颈癌前病变的病人,指南上是明确规定“不主张立即行全子宫切除手术”。为何规定“不主张立即行全子宫切除手术”?首先,看看宫颈和子宫的解剖。宫颈是子宫和体外的一个通道,内连宫腔,下接阴道。妇科医生检查,张开阴道窥器,可以见到突出于阴道顶端的宫颈。一般人宫颈呈圆形,直径约3-4cm。宫颈口到宫腔的宫颈管长度约4cm。宫颈癌常见的生长部位可以在宫颈的外口,阴道的穹窿和颈管内。阴道窥器和阴道镜可见的部位是宫颈外口和阴道,而颈管内是看不到的。往往活检、取组织病理的部位是在可见的地方,颈管内有时候会给漏过。所以,活检病理报告为CIN2-3,不能完全排除颈管内有无宫颈浸润癌。假如存在浸润癌,仅仅是做了简单的子宫切除手术是范围不够的。后果就是,可能病没有治好,容易复发或手术后不得不接受创伤更大的手术或放疗。宫颈的早期癌症,如果因为不按照指南治疗的话,病人本身受到的损失就太大了。对于CIN2-3的病人,应该先进行阴道镜下评估,病灶涉及的范围:如阴道有无病灶,能否排除宫颈管内的病变,能否排除比CIN2-3更严重的病变。接着,应该进行宫颈的锥切手术加宫颈管搔刮。第二个步骤,是排除浸润癌,特别是颈管内浸润癌的重要的手段。如果真有子宫切除的指征,到时再手术会更加稳妥。所以说,CIN病人,需慎重行子宫切除。
不少年轻夫妇认为,剖宫产分娩妈妈少受罪,小孩更安全。再说,反正只生一胎,子宫有疤痕也问题不大。殊不知,无产科指征的剖宫产不仅对小孩安全无帮助,对妈妈来讲却平添几多伤害。其中一个是月经异常。剖宫产后,约20%-30%妇女出现月经异常。表现为经后点滴出血或褐色分泌物,持续3-10天,同房后出血。这种现象可能会另相当部分妇女感到焦虑和恐惧。因为月经不干净,同房后出血,夫妻生活受到严重影响。甚至,婚姻亮起红灯。剖宫产后为何会出现这种不正常的出血?剖宫产需在子宫下段切开,娩出小孩。切口愈合过程会形成不同程度的疤痕。疤痕挛缩会引起子宫下段变形,在子宫下段前壁形成龛状憩室。这有点像一个开口向上的兜。经血流经此处,部分经血就留在龛状憩室内。很容易理解,正常的月经之后,残留在憩室内的经血就会不断流出。表现为经后点滴出血,同房后出血。了解了这个道理,有类似症状的妇女应该可以稍稍放心。很多时候不是因为子宫长肿瘤,而是剖宫产瘢痕憩室引起的月经异常。当然,我们在诊治时先要进行一系列检查,排除肿瘤、内分泌异常等原因。如先做宫颈涂片检查,排除宫颈癌。再做阴道超声,对剖宫产疤痕憩室的诊断进行初步筛查。阴道超声报告会描述是否存在剖宫产瘢痕憩室,甚至是憩室的大小。必要时,可以进行宫腔镜检查进行确诊。宫腔镜下往往可以见到本来应该是平滑的宫颈宫腔前壁,形成穹隆状改变,伴有息肉增生。由于剖宫产疤痕憩室引起的月经异常,多数不需要治疗。如果严重影响生活质量,可以在阴道镜下手术,将瘢痕憩室的后壁增生的粘膜切除。使得憩室的口开大一些,方便经血流出。如果该部位的子宫壁太薄,可以经阴道或腹腔镜将瘢痕切除。当憩室切除后,症状就减轻了。(彭永排2014/10/20)
广东地区有一种非常常见的阴道炎,发病时外阴阴道瘙痒难忍,白带呈豆腐渣样。严重者外阴肿胀,外阴皮肤皲裂,抓痕,阴道内大量的豆腐渣样白带,拨开白带其下粘膜充血糜烂。白带检查可见到阴道上皮间真菌和菌丝。医学上称之为外阴阴道假丝酵母菌病。据调查,约75%的妇女曾经得这种阴道炎。妇科普通门诊中这种病人比例很高。大部分病例经过抗真菌治疗后很快瘙痒缓解,白带减少。但却有不少病人反复发作。有的一年期间几次发作,有的甚至没到每到月经期间就出现阴道瘙痒。严重影响工作和生活。有病人说,月经快来,心理就非常紧张,因为外阴瘙痒就会准时到来。怎样才可以根治?综合文献报道,约30%~40%的外阴阴道假丝酵母菌病的妇女出现治疗后的反复发作。本人的妇科门诊病例也观察到类似情况。为何这种阴道炎会反复发作?首先,与病人的全身或局部的抵抗力有关。妊娠妇女、糖尿病或应用免疫抑制剂者容易患你念珠菌性阴道炎。阴道内本身是属于非无菌环境,阴道内存在多种细菌,这些菌群中以乳酸杆菌占优势,这种细菌会将阴道上皮分泌的糖类物质转化为乳酸,后者抑制致病菌的生长。阴道上皮可分泌粘液,加上局部的免疫作用,使得阴道内虽有细菌却相安无事。当这种环境被破坏后,致病菌就可能趁虚而入。免疫功能下降的人群可能在局部免疫应答障碍,容易导致念珠菌的侵袭。服用广谱抗生素,容易引发阴道内菌群失调。当乳酸杆菌减少,抑制念珠菌的一方减退,就容易出现外阴阴道假丝酵母菌病。不少人存在动不动就应用抗生素的习惯。如短时间的喉咙痛,胃肠不适,就服用抗生素。不适当的应用广谱抗生素,会引起阴道内菌群失调。导致念珠菌性阴道炎。临床上有病人做了大手术,应用了一段时间的抗生素,后来就惹上了这种阴道炎。和广东的潮湿闷热天气有关。广东妇女,外阴阴道假丝酵母菌病比例高,而省外妇女这种病不多见。和紧身不透气的内裤有关。试想,穿上紧身不通气的衣裤,加上护垫卫生巾,在广东的天气之下,加上阴道的分泌物,汗水,外阴会阴部位是何等的潮湿闷热的环境!外阴皮肤很容易呈现渍状改变,表面泛白糜烂,极易受到真菌感染。以上是外阴阴道假丝酵母菌病发作的主要原因。为何容易反复发作?除了以上因素之外,还跟真菌的耐药性、治疗不彻底有关。20年前,制霉菌素很有效,现在很多病人没效。药物敏感性试验也证实这一点。治疗不彻底,和医生的制定的疗程和病人的依从性有关。皮肤黏膜上的真菌感染和其他细菌有所不同,存在全身症状不严重但局部难于清除的问题。皮肤上的廯症和外阴阴道假丝酵母菌病一样,属于真菌感染。皮肤廯的外用药往往需要局部涂擦较长的时间,否则容易复发。同样,这种外阴阴道炎也需要较长时间的局部用药。不少病人拿了回去,用了一两个晚上,不痒了,就停药了。过不了多久,又复发了。对于复发性外阴阴道假丝酵母菌病患者,我们采用一套综合的治疗方法,效果不错。先要检查有无糖尿病、免疫功能低下等情况。有,则需要相应的治疗。其次,通过健康宣传教育,使之了解诱发该病的因素并避免该因素。鼓励穿宽松透气的衣裤,保持外阴部位的干爽。外阴部位的清洁,最好用冷水。药物治疗方面,局部用药兼顾阴道和外阴,用克霉唑、酮康唑制剂栓塞阴道,霜剂或糊剂涂抹外阴会阴。时间至少一周。部分病人家用口服的氟康唑强化治疗一周后,每周服用1粒,持续3~6月。目的是对致病菌赶尽杀绝,有足够的时间让阴道上皮修复。不少多年反复发作的念珠菌性阴道炎患者,经这种方法治愈。(彭永排2014/10/19)
较早期宫颈癌,常常采用手术治疗。恶性肿瘤的治疗,原则上是需要将肿瘤完全去除。只有按照规范,切除足够的范围,才可以减少肿瘤复发。宫颈癌的手术治疗,要求至少要足够长的子宫颈旁的组织和阴道上段。这就是所谓的广泛性子宫切除术。子宫的宫旁组织,是盆腔自主神经经过的地方。盆腔自主神经是什么?是控制排便排便排尿的植物神经。自主神经受到损伤之后,容易出现尿感下降,排尿无力,尿潴留等排尿困难。同样,支配直肠的神经受损伤之后,会出现排便困难。一般情况,尿潴留的情况比排便困难较多。当手术做得更大时,排便困难就更常见。手术后一般需要14天保留导尿以防止尿潴留。这个时间,残存的神经会慢慢恢复功能。但总的来讲,多数病人术后对尿胀的感觉仍然比较差。即使膀胱胀得很厉害,还是没有尿感。再者,排尿是一个复杂的多块盆腔肌肉协调的过程,机体需要重新学习训练。正常的排尿,需要膀胱逼尿肌收缩,尿道肌肉放松舒张。所以,我们会在拔除尿管前让病人胀尿,边拔边让尿液流出,使得病人对协调不同盆底肌进行排尿有的初步印象。第一次顺利排尿者,以后发生尿潴留的机会减少。在尿排出的后阶段,病人应像大便一样用力排尿。这样,就尽可能的排干净。有病人术后数月仍然排不出尿,经过指导训练之后,奇迹般排出尿了。术后便秘。可服用软化大便的药物,如果导片、乳果糖等。也可以应用开塞露软化大便,并刺激排便。市面上每个开塞露20ml,一次用2个,一直保留30分钟以上。以上处理无效时,家属可以带上手套,食指涂润滑油,伸入直肠内,然后弯曲食指,扩张肛门,将干结的大便带出。我们产科有盆底肌训练的理疗仪,对于改善术后排尿排便困难也有一定的帮助。(彭永排 2014/10/19)
网上有一篇文章,叫《低成本女人》(作者:星子;来源:壹心理网,原载:《民族文汇》),觉得非常有意思。很希望女性朋友去看看原文。有感于该文,我希望从本人的专业角度谈谈。身上穿戴的东西,只要是商品,就可以估价。一个LV包包,一个钻戒,一部车,价值是多少是可以算出来的。但自己的身体值多少钱,可能很少人考虑过。我们妇产科门诊,永远有两个地方时需要等的,因为人太多。一是人工流产门诊,另一个是生殖中心。总是人头涌涌,加号又加号的。我和同事打趣说,如果把全国的人工流产门诊关掉,生殖中心就没生意了。自从上帝造了男人和女人,女人生育和繁衍后代是自然的事情。但就是有人喜欢折腾,把简简单单的事情弄得复杂的很。婚前来个人工流产,婚后再做个试管婴儿。你知道做试管婴儿的成本有多高?从检查到确定可以做,至少需要3个月到半年。无数的检查,说不清的门诊次数。打药促排卵,人都变形了。有了胚胎,每次植入后成功的几率是30%到40%。假如一次可以成功的话,医院方面需要收大约4万,如果不成功呢?还得继续出钱。医院里收4万,病人来回折腾,花费至少是这个的2倍。生殖中心候诊厅的病人,真是让人心疼。生殖中心的医生说,绝大多数的病人有不同程度的心里问题。这种人的怀小孩的成本特别的高。我想,如果这些女孩当初聪明多一点点就好了。比如,交个比较靠谱的男友,学一点避孕的知识,找个妇产科医生问问,她的生育的成本就低多了。交给医院的钱用来买个包包岂不是有更好的心情?有一则新闻,说有个女人为了增加对老公的吸引力,背着老公偷偷地去做了隆胸。但隆胸失败!不用管她老公最后的决定如何,但是就这位女士本身而言,成本也太高了。从我们男人的角度来看,太太乳房大一点点或小一点点,没有多少人会去关注。我们更喜欢太太健康、自信、开心、自然。男人帮里对女人的恣意的评价,大多数不是用来要求自己的太太的。夜总会是夜总会,家是家。活得自然,顺应天性,成本会低一点,可能还会有余钱买个称心的包包。
患者提问:疾病:宫颈CIN3/CIS伴累腺、早期浸润病情描述:我老妈58岁,已绝经。体检时发现HPV16阳性。在中日友好医院阴道镜检查为CIN3伴累腺,后行宫颈Leep刀锥切,锥切病理报告显示多点CIN3/CIS伴累腺,一点早期浸润。另,术前B超显示子宫萎缩,宫颈萎缩。曾经治疗情况和效果:宫颈锥切病理报告显示多点CIN3/CIS,伴累腺,其中一点早期浸润。阴道炎正在用药。无其它治疗。希望提供的帮助:请问依据锥切报告,可以判定为早期浸润癌吗?严重程度算哪种,Ia1?Ia2?Ib?从这个报告上看,早期浸润的部分是切净了?还是没切净?CIS的部分切净了吗?已经感染血液或淋巴结的可能性有多大?需要进一步通过其它手段检查确诊感染范围吗?如影像学造影等?如需切除子宫,应是筋膜外全子宫切除?次广泛性全子宫切除?全广泛性?还是哪种?中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科彭永排回复:这种情况下按宫颈癌Ib1期处理。广泛性全子宫切除术加或不加盆腔淋巴清扫术。患者提问:为什么按1b1期处理呢?是病变范围确实已经到了1b1级?还是由于锥切切缘不净?中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科彭永排回复:医学上处理原则:安全,有效,尽量少创伤。当不能完全满足时应安全优先。看看您的目前的病情:原位癌,切缘阳性,存在早期浸润病灶。如果肯定浸润病灶仅仅属于Ia1期的话,可以作全子宫切除。如何不能完全肯定是仅仅属于1al期,则应将范围稍微扩大一点才安全。否则留下病灶祸害无穷。选择较大一点的手术范围,对病人的损伤可能会稍微大一点,但是对于一个非常有经验的妇科肿瘤医生来讲,是很容易的。其副作用也属于可承受之范围。其中好处是安全。患者提问:好的,非常感谢!患者提问:两周前全子宫切除的,病理报告如图,请问是否建议放疗或化疗?如果需要,需要在多长时间内开始?疗程多长?多谢!中山大学孙逸仙纪念医院妇科肿瘤科彭永排回复:很好,你们的医生经验挺丰富的,能够按照宫颈癌1b期进行手术。从手术病理来看,最终是Ib期。应该讲手术就解决了问题,应该不需要其他辅助治疗。NCCN 2015年宫颈癌临床实践指南关于广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除术后是否辅助放疗的指征看三方面:是否脉管侵犯、肿瘤侵犯宫颈间质深度和肿瘤大小。